Meta-Analysen in der Psychotherapie-Forschung

Im Dschungel der Studien

Meta-Analysen sind unbedingt erforderlich. Es gibt Tausende von Psychotherapie-Studien. Es ist daher völlig unmöglich, diese einzeln zu bewerten und dann daraus Schlüsse zu ziehen. Das wäre eine kognitive Überforderung selbst der intelligentesten Menschen. Man braucht also eine Methode, die Studien zusammenzufassen. Nur ein quantitativer, ein mathematischer Ansatz ermöglicht die erforderliche Reduktion der Komplexität.

Man kann Meta-Analysen methodenkritisch betrachten, auf ihre Schwächen hinweisen, andere meta-analytische Methoden vorschlagen. Man kann aber ihre Notwendigkeit mit rationalen Argumenten nicht bestreiten. Die Alternative dazu bestünde nämlich darin, sich einzelne Studien herauszugreifen, die möglichst eindrucksvoll die eigene Position belegen (um ausgewogen zu erscheinen, kann man dann noch ein oder zwei konträre Studien hinzufügen). Dies hat dann aber mit Wissenschaft nichts zu tun. Es ist Politik oder Marketing.

Manche meinen, sie könnten ganz auf die empirische Forschung verzichten. Solche Leute berufen sich gern auf die eigene Erfahrung. Persönliche Erfahrung ist wichtig, aber sie gibt die Welt nur in Ausschnitten und positionsgebunden wieder. Es ist aber wohl kein Zufall, dass die Naturwissenschaften einen gewaltigen Aufschwung nahmen, als sie begannen, quantitativ zu arbeiten.

Psychotherapeutische Ornithologie

Die Gleichwertigkeit unterschiedlicher Psychotherapien zählt zu den am besten abgesicherten Erkenntnissen der empirischen Psychologie. Man bezeichnet diese Erkenntnis als den "Dodo-Bird-Effekt". Diese Bezeichnung bezieht sich auf eine Äußerung des Dodo-Vogels in "Alice im Wunderland". Nach einem Wettrennen sagt er: "Alle haben gewonnen - alle müssen Preise bekommen". Der Dodo-Bird-Effekt besagt, dass Psychotherapien gleichwertig sind. Methoden, formale Qualifikationen des Therapeuten und die sog. Berufserfahrung (gemessen in Jahren) spielen für den Therapieerfolg keine Rolle.

Es bedarf wohl keiner Erklärung, dass diese Erkenntnis wirtschaftliche Interessen berührt. Die scheinbare "Zerrissenheit" der Psychologie in dieser Frage ist u. a. Ausdruck dieser widerstreitenden Interessen.

Aber auch manchen Laien ohne wirtschaftliche Interessen an der Sache fällt es schwer, den Dodo- Bird-Effekt zu akzeptieren. Der Glaube an die "wissenschaftlich abgesicherte" Überlegenheit mancher Therapieformen und der entsprechenden Psychotherapie-Ausbildungen scheint die Abgrenzung seriöser Therapie von Hokospokus und seriöser Therapeuten von Scharlatanen und Gurus zu erleichtern. Doch die Daten sprechen eine andere Sprache. So einfach ist dieses Problem nicht zu lösen.

Psychotherapeutische Poetik

Manche meinen, Psychotherapie sei keine Wissenschaft, sondern eine Kunst - und eine quantitative Bewertung sei hier unangemessen. Man könne doch die Schönheit eines Bildes auch nicht in mathematische Formeln fassen. Die Wirkungen der Psychotherapie seien subtil (feinstofflich) und könnten (noch nicht) gemessen werden.

Diese Denkweise finde ich sympathisch. Sie trifft meine poetische Ader. Aber sie schaut am Kern der Sache vorbei. In der Psychotherapie geht es oft um sehr ernste Probleme. Ein Waschzwang z. B. kann einen Menschen erheblich beeinträchtigen - die feinstofflichen Aspekte der Psychotherapie sind da weniger wichtig, es kommt darauf an, dass er den Waschzwang überwindet. Das kann man natürlich messen. Messen kann man auch die Kosten. Es macht schon einen Unterschied, auch finanziell, ob ein Mensch seinen Waschzwang in einer Klinik oder in einer Selbsthilfegruppe meistert.

Psychotherapeutische Methodologie

Die Gleichwertigkeit der Methoden (Dodo-Bird-Effekt) bedeutet nicht, dass man auf Methoden verzichten kann. Darauf habe ich wiederholt hingewiesen. Methoden gehören unbedingt dazu. Sie zählen zu den Faktoren, die der Therapie Sinn geben und die Erfolgserwartung begründen. Es gibt nur keine Methode, die in dieser und in jeder anderen Hinsicht besser wäre als andere Verfahren - statistisch betrachtet.

Im Einzelfall kann die Erfolgswahrscheinlichkeit gesteigert werden durch die Auswahl einer Methode mit folgenden Eigenschaften:

• Sie hat das Vertrauen des Klienten.
• Sie stimmt mit seinem Weltbild, seinen Werten und seiner Kultur überein.
• Sie entspricht seiner eigenen Erklärung der Störungsursachen.

Psychotherapeutische Modell-Pathologie

Die Veränderung findet im Kopf des Klienten statt. Die dem medizinischen Modell entlehnte Vorstellung, dass ein Psychotherapeut mit einer bewährten Methode auf einen Pathomechanismus im Patienten einwirkt und so das gestörte Verhalten und Erleben korrigiert... diese Vorstellung widerspricht allen Befunden der Psychotherapieforschung. Sie ist ein schlechter Mythos der Medizin. Sie führt zu einer falschen Ursachenzuschreibung des Therapieerfolgs.

Der medizinische Mythos ist der traurige Abschluss der Geschichte vom Dodo-Vogel, ein Abschluss, der oft verschwiegen wird. Nachdem der Dodo-Vogel nämlich weise erkannt hatte, dass alle gewonnen und Anspruch auf Preise haben, stellte sich die Frage, wer die Preise geben sollte. Alice musste ihre Taschen durchsuchen. Dort fanden sich Bonbons. Alle Teilnehmer des Wettrennens erhielten eins, für Alice allerdings blieb keins mehr übrig. Schließlich fand sie doch noch etwas in der Tasche, einen Fingerhut. Dieser wurde ihr feierlich und unter großen Applaus aufgesetzt.

Der medizinische Mythos macht diesen letzten Teil der Geschichte vom Dodo-Vogel wahr. Der Patient stiftet nicht nur die Preise für die Psychotherapeuten, sondern erhält für sich als "Preis" etwas, was er ohnehin schon besaß, nämlich die Fähigkeit der Selbstheilung.

Was ist Fakt? Ein Beispiel: Die größte Psychotherapiestudie aller Zeiten, MATCH, stellte fest, dass die typischen professionellen Methoden zur Behandlung von Alkoholikern nicht effektiver sind als Selbsthilfegruppen nach dem Modell der Anonymen Alkoholiker.

So schmilzt der medizinische Mythos dahin. Dieses Beispiel ist kein Einzelfall. Es gibt sicher auch Gegenbeispiele. Doch den Gegenbeispielen (die meist methodisch fragwürdig sind) steht die erdrückende Mehrheit von Beispielen gegenüber, die gegen den medizinischen Mythos sprechen.

Meta-Analysen wie die Wampolds fassen die vorhandenen Daten zusammen. Sie demystifizieren die Psychotherapie auf diese Weise in einer zuvor unbekannten Unerbittlichkeit. Daher sind sie bei manchen so unbeliebt, rufen hysterische Reaktionen lächerlicher Narren hervor. Früher gab es einzelne Kritiker des medizinischen Modells der Psychotherapie, die ihre Kritik theoretisch begründeten. Doch Theorien ohne empirisches Fundament sind nicht viel wert - zur Abwehr kann man sich eine gleichwertige, nicht empirisch gestützte Theorie während eines verregneten Wochenendes zusammenbasteln.

Diese Situation hat sich nunmehr geändert. Meta-Analysen haben die Willkür beendet. Eine Meta-Analyse mit gegenteiligen Ergebnissen kann man sich nicht mehr zwischen Abendessen und dem ersten Schnaps aus den Fingern saugen. Darum neigen Interessierte dazu, Meta-Analysen insgesamt zu diskreditieren. Aber selbst das ist nicht so einfach und eignet sich nicht so ohne weiteres für eine überzeugende Abwehr-Strategie.

Denn die berechtigte Frage lautet ja: Wenn Meta-Analysen nichts taugen, was soll dann an ihre Stelle treten? Wie soll der Willkür dann begegnet werden? Wer aber eine echte Alternative zur Meta-Analyse vorschlägt (also eine, die eine Bestandsaufnahme der Forschung ermöglicht), läuft Gefahr, dass diese zu denselben Ergebnissen führt wie die Meta-Analyse.

Literatur

Hunt, M. (1997). How Science Takes Stock: The Story of Meta-Analysis. New York: Russell Sage Foundation

Project MATCH Research Group: Project MATCH treatment main effects and matching results. Paper presented at the Annual Meeting of the Research Society on Alcoholism, Washington DC, 1996